formulario único de inscripción

I. Nombre del proyecto

II. Modalidad en la que participa

1.       "había una vez..."   ___    categoría 1 largometraje

                                      ___    categoría 2 cortometraje

2.       "y rodar y rodar"    ___    categoría 1: ópera prima

                                      ___    categoría 2: ópera mayor

                                               formato rodaje  _______________

3.       "cortos circuitos"     ___

4.       "el último rollo"      ___    formato rodaje ________________

5.       "tirando pantalla"    ___    formato rodaje ________________

III. Datos del o de los proponentes (fotocopiar el formulario si hay más de un proponente)

Tipo

a. Persona natural ___      b. Persona jurídica: sociedad ___   unión temporal ___   consorcio ___

Nombre (sociedad, unión temporal o consorcio)

                                      ________________________________________________________

Nit sociedad ______________________________________________

Datos (persona natural o representante persona jurídica)

Apellidos ____________________________________________________________________________

Nombres ____________________________________________________________________________

Fecha de nacimiento (d/m/a) _____________________________________________________________

Lugar de nacimiento (ciudad/dpto/país) ____________________________________________________

Documento de identificación: cc___   ce___   Número ________________________________________        

Dirección ____________________________________________________________________________

Teléfono ________________ Fax __________________ Celular _______________Beeper ___________

Ciudad, departamento y país _____________________________________________________________

Apartado aéreo _______________________________________________________________________

Correo electrónico _____________________________________________________________________

IV.Datos del guión

a. Original ___       b. Adaptación obra preexistente ___

                   Autor _____________________________________________________________

Título _____________________________________________________________

V. Ficha técnica

Director __________________________________________________________________________

Guionista _________________________________________________________________________

Productor _________________________________________________________________________

Director artístico ____________________________________________________________________

Director de fotografía ________________________________________________________________

Operador de cámara ________________________________________________________________

Sonidista _________________________________________________________________________

Editor ___________________________________________________________________________

Protagonistas ______________________________________________________________________

                   ______________________________________________________________________

                   ______________________________________________________________________

                   ______________________________________________________________________

Estoy a paz y salvo con el Ministerio de Cultura y los Fondos Mixtos, y no me encuentro inhabilitado para ser contratado por el Estado. Autorizo que los ejemplares del proyecto que se envíen a jurados en el exterior sean destruidos en la respectiva Embajada de Colombia mediante un acta.

Con mi firma acepto plenamente las condiciones de esta convocatoria.

                             firma y cédula

Para que un proyecto pueda ser evaluado por los jurados debe cumplir con todos los requisitos estipulados para su modalidad y los contemplados en la sección Aspectos Generales